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La U Investiga - Volúmen 8 - Número 2
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ARTÍCULO CIENTÍFICO/ SCIENTIFIC PAPER
Volumen 8. Número 2. Julio - Diciembre 2021
ISSN 1390-910X edición impresa
ISSN 2773-756X edición digital
Fecha recepción 01/noviembre/2021 - Fecha aprobación 20/diciembre/2021
NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO EN PACIENTE CON NEUMONÍA POR
COVID19
(SPONTANEOUS PNEUMOTHORAX IN A PATIENT WITH COVID 19
PNEUMONIA)
David Sebastián Portilla Cisneros1, Rodrigo Armando Gonzalez Salinas2, Melany
Michelle Flores Cevallos3
¹Médico Cirujano Universidad de las Américas, Médico residente del servicio de Emergencia Hospital
San Luis de Otavalo, Otavalo, Código postal 100201, Ecuador, davidpor70@hotmail.com.
2Médico Universidad Estatal de Cuenca. Posgrado Medicina Interna Ponticia Universidad Católica
del Ecuador. Médico Tratante del servicio de medicina Interna Hospital San Luis de Otavalo, Otavalo,
Código postal 100201, Ecuador, rodrigo.gonzalez@hslo.gob.ec.
3Médico Cirujana Universidad Tecnológica Equinoccial. Médico residente del servicio de Pediatría
Hospital San Luis Otavalo. Otavalo, Código postal 100201 Ecuador, tsfc_95@live.com.
Declaración de conicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún
conicto de intereses.
DOI: https://doi.org/10.53358/lauinvestiga.v8i2.611
INVESTIGA
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RESUMEN:
La enfermedad por el nuevo coronavirus 2019-nCOV (COVID-19), se presenta con
sintomatología variada desde infección de vía respiratoria alta hasta neumonía
grave o síndrome respiratorio agudo severo. En este contexto existe complicaciones
pulmonares poco frecuentes, como el neumotórax espontaneo, A continuación, se
describe el caso clínico de un paciente con infección por COVID 19 y neumotórax.
El periodo de hospitalización duro 10 días, presentando al cuarto día la complicación
descrita y colocación de tubo torácico. El diagnostico conlleva la combinación clínica
de signos y síntomas y métodos de imagen iniciales para la detección como radiografía
de tórax y métodos conrmatorios como tomografía, en pacientes con neumotórax y
COVID-19 el tratamiento se realiza utilizando aspiración y drenaje torácico dependiendo
el porcentaje de compromiso pulmonar.
Palabras clave: Covid-19, Coronavirus, Síndrome respiratorio agudo grave de adulto
por coronavirus-2, neumotórax espontáneo.
ABSTRACT:
The disease caused by the new coronavirus 2019-nCOV (COVID-19), symptoms vary
widely from upper respiratory tract infection to severe pneumonia or severe acute
respiratory syndrome. In this context, there are rare pulmonary complications, such as
spontaneous pneumothorax. The clinical case of a patient with COVID-19 infection and
pneumothorax is described below. The hospitalization period lasted 10 days, presenting
on the fourth day the described complication that required chest tube placement. The
diagnosis involves clinical combination of signs and symptoms also initial imaging
techniques for detection such as chest X ray and conrmatory techniques such as
tomography. In patients with pneumothorax and COVID 19 the treatment is performed
using aspiration and chest drainage depending on the percentage of lung compromise
Keywords: thovid-19, Coronavirus, Severe acute respiratory syndrome in adults due
to coronavirus-2, spontaneous pneumothorax.
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1. INTRODUCCIÓN
A partir de diciembre del 2019 el mundo ha sufrido los efectos de la propagación
del síndrome respiratorio agudo grave del adulto por coronavirus-2 (SARS-CoV-2),
causando la primera pandemia del siglo XXI, la complicación más frecuente de
pacientes que ingresan a unidad de cuidados intensivos es el síndrome de diestres
respiratorio agudo sin embargo una complicación poco frecuente con incidencia
1-2% (6), pero con impacto en la evolución clínica del paciente es el neumotórax
espontaneo, El objetivo del presente caso clínico es analizar una de las posibles
complicaciones en pacientes con enfermedad por COVID-19, debido al aumento de
la incidencia y tasa de mortalidad (33%)(1), los casos de neumotórax representan
una gran relevancia. La aplicación de técnicas diagnósticas utilizadas en sala de
emergencia como ultrasonido con hallazgos de ausencia de deslizamiento pulmonar
y líneas B (2) y estudios tomográcos de tórax con presencia de neumatocele o
bullas (3), permiten el tratamiento oportuno y ecaz del paciente. La terapéutica
recomendada por el Colegio Americanos de Cirujanos de Tórax para la utilización de
drenaje intercostal está basada en el porcentaje de neumotórax mayor al 20% (4),
El pronóstico de los pacientes depende de la progresión de la afectación pulmonar
subyacente. (5)
Caso Clinico
Paciente masculino de 53 años de edad, sin APP y APF de importancia,
Hospitalizado por 4 días en HSVP por cuadro clínico compatible con infección por
SARS-CoV-2 y síndrome de dicultad respiratoria aguda recibe alta médica el día 20-
08-2020, con oxigeno domiciliario FiO2 28% SatO2 ≥90%. Acude a HSLO 05-09-2020
con sintomatología de 3 días de evolución caracterizado por disnea de moderados
esfuerzos, alza térmica no cuanticada, astenia y dolor en hemitórax derecho 6/10 en
la escala de EVA, tipo opresivo acompañado de un episodio de hemoptisis. Examen
físico, con signos vitales tensión arterial: 126/83 mmHg, frecuencia cardiaca: 120
por minuto, frecuencia respiratoria: 30 por minuto, temperatura: 36°C SatO2:78%
FiO2:21% y SatO2: 90% FiO2: 36%, Glasgow 15/15, afebril, hidratado con cianosis
peri bucal Tórax: simétrico, expansible, tiraje costal, ruidos cardiacos rítmicos no
soplos, murmullo vesicular conservado, crepitantes en base pulmonar derecha.
Abdomen: Suave, depresible, no doloroso a la palpación, ruidos hidroaéreos
presentes, sin signos de irritación peritoneal. Extremidades: se evidencia cianosis
distal, pulsos distales presentes no edema.
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Figura 1. Signos vitales SatO2 y FiO2 durante la hospitalización.
La biometría hemática mostro neutrolia y linfópenia marcada, con elevación de
reactantes de fase aguda, Dímero D por encima de valores referenciales. tiempos
de coagulación inferiores, hiperglicemias. Prueba PCR-RT en muestra de hisopado
nasofaríngeo fue positiva para SARS-CoV2.
En la radiografía de tórax se evidencia presencia de neumotórax derecho se
extiende del vértice a base, derrame pleural bilateral. Los hallazgos de la Tomografía
de tórax son presencia de bronquiectasias bilaterales con inltrados subpleurales en
vidrio esmerilado y empedrado de tipo reticulado no y grueso con comportamiento
multilobar engrosamiento peri bronquial y septos engrosados.
Figura 2. A. Radiografía simple de Tórax con neumotórax apico lateral se extiende
hasta la base pulmonar derecha, con una línea pleural visceral blanca convexa. B.
Imagen de radiografía simple de tórax se evidencia tubo torácico en 5to espacio
intercostal.
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En su evolución clínica el paciente ingresa con síndrome de distres respiratorio
moderado, utilizando oxígeno de bajo ujo por cánula nasal FiO2: 36%, alteración en
la mecánica ventilatoria con uso de musculatura accesoria y taquicardia, 24 horas
después el cuadro clínico se agudiza con aumento del aporte de oxígeno FiO2: 60%
por mascarilla simple y dolor tipo punzante en región costal derecha, aporte de oxígeno
se incrementa 48 horas después FiO2:99% con mascarilla reservorio, inicia episodios
de tos con expectoración marrón que progresa a hemoptisis y murmullo vesicular
disminuido. Cuarto día de hospitalización colocación de tubo torácico derecho por
neumotórax espontaneo compromiso de aproximadamente el 50%, disminución
del aporte de oxígeno a cánula nasal FiO2: 28%, séptimo día de hospitalización
ensema subcutáneo masivo que compromete desde hemicara derecha hasta EIAS
del mismo lado, días posteriores buen drenaje y uctuación de la cavidad pleural
disminución de aporte de oxígeno a cánula nasal FiO2: 24% y destete progresivo de
oxígeno. Neumotórax con reducción del compromiso 10%, reducción del ensema
y 12 horas sin aporte de oxígeno, día 15 de hospitalización se le proporciona alta
médica. Paciente sin necesidad de utilización de oxígeno suplementario desde el día
del alta médica, a nivel pulmonar disminución de murmullo vesicular no se evidencian
ruidos sobreañadidos, sin presencia de disnea e incorporación a actividades de la vida
diaria sin complicaciones.
Figura 3. A-B Tomografía de tórax se evidencia brosis pulmonar, neumopericardio,
hidro pericardio, neumotórax con esema subcutáneo, con expansión pulmonar
derecha.
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2. DISCUSIÓN
Se Neumotórax es la existencia de aire libre, entre la pleura parietal y visceral que
cubre al pulmón. Se clasica en primario y secundario. El primario la principal causa
es la ruptura de bullas subpleurales el secundario es ocasionado por enfermedades
pulmonares subyacentes. En pacientes con neumonía por COVID 19 está relacionado
con la gravedad en las distintas fases de la enfermedad o barotrauma secundario a
VMI. (1) (2) (3) (4)
En pacientes hospitalizados con infección por SARS-CoV-2 existe una incidencia
de 1% para neumotórax espontáneo aumentando a 5.9% en pacientes críticamente
enfermos. Caso único identicado y tratado en HSLO durante la pandemia y hasta la
fecha de presentación de caso. (5)
Se especula que el neumotórax en COVID 19 es secundario a la adhesión celular
de neumocitos tipos I y II, facilitando daño a la membrana alveolar, ruptura de los
alvéolos y formación de lesiones pulmonares quísticas. Existe daño parenquimatoso
isquémico, activación de broblastos, brosis pulmonar y tormenta de citocinas, todo
lo cual puede derivar en la formación de exudado hacia los alvéolos y las vías aéreas
pequeñas, causando obstrucción con un efecto de válvula y formando quistes.
La tos frecuente y el mayor esfuerzo respiratorio utilizado para compensar la
discordancia ventilación/perfusión provocan la ruptura de los quistes localizados a
predominio periférico hacia cavidad pleural provocando neumotórax. (6)
Con diagnósticos diferenciales que incluyen embolia pulmonar aguda, pleuritis,
neumonía, isquemia, infarto de miocardio, pericarditis o dolor musculoesquelético. (7)
Se debe sospechar de neumotórax en pacientes que presentan disnea aguda y
dolor pleurítico, al examen físico: hemotórax agrandado en el lado afectado, ruidos
respiratorios disminuidos, ausencia de frémito táctil en el lado afectado, ruidos
respiratorios disminuidos, percusión hiperresonante, con esema subcutáneo.
La evidencia de dicultad para respirar o uso de músculos accesorios sugiere un
neumotórax considerable o un neumotórax en un paciente con una enfermedad
pulmonar subyacente signicativa. La desviación traqueal del lado afectado es un
signo tardío de neumotórax a tensión. (8)
Hallazgos de laboratorio con leucocitosis leve sin desviación a la izquierda,
gasometría arterial con acidosis respiratoria hipercapnia aguda.
Diagnóstico por imagen de elección es radiológico en pacientes estables las
radiografías inspiratorias y espiratorias tienen la misma sensibilidad para detectar
neumotórax, se establece demostrando una línea pleural visceral blanca en la
radiografía de tórax. La línea pleural visceral dene la interfaz entre el pulmón y el aire
pleural. el tamaño del hemitórax ipsilateral puede estar aumentado, la mayoría de los
neumotórax son unilaterales, pero pueden ser bilaterales (también conocidos como
neumotórax espontáneos bilaterales simultáneos). (8)
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La tomografía de tórax es la mejor modalidad para determinar la presencia, el
tamaño y la ubicación del gas intrapleural. (8)
En pacientes inestables se debe realizar una ecografía pleural junto a la cama en
posición supina o semisupina, la sonda se mantiene perpendicular a la supercie de
la piel se examina a través de los espacios entre las costillas sobre la parte anterior
del tórax; la presencia de deslizamiento pulmonar o pulso pulmonar es un hallazgo
denitivo que excluye el neumotórax. (9)
El manejo se diferencia entre pacientes estables e inestables, y del tamaño de
neumotórax. En pacientes estables y pequeño ≤3 cm en el vértice o ≤2 cm en el hilio,
se mantiene en observación con o sin oxígeno suplementario y se da el alta médica.
En pacientes inestables y grande >3 cm en el vértice o >2 cm en el hilio, incluye:
Aspiración con aguja o catéter, se coloca catéteres intrapleurales de pequeño calibre
para el drenaje pleural con mayor tasa de fracaso. Toracotomía torácica muchos
médicos eligen esta opción probablemente debido a la facilidad con la que se pueden
colocar, la menor falla en comparación con la aspiración y la capacidad de usarlos
para drenaje continúo usando un dispositivo de sello de agua. (que requiere ingreso
hospitalario). Tras la inserción del tubo se comprueba posición y la marcha de la
reexpansión pulmonar con una radiografía. Debe ser conectado a un sistema que
impida la salida de aire, pero no su entrada, estos sistemas se dividen en dos bloques:
pasivo (válvula de Heimlich) o activo (recolector de tres cámaras), el tubo nunca debe
de ser pinzado. Criterios de retirada: • no hay oscilaciones de líquido • el drenaje es
menor de 100 cc por día • no hay fuga aérea. Se pinza el tubo durante 24 horas y
si no se ha reproducido el neumotórax se extrae el tubo. Para cerrar el oricio debe
anudarse el punto que se dejó con este propósito (tubos de calibre convencional) o
gasas. Luego del drenaje la posibilidad de recidiva es alta del 30%. (1) (7) (10)
En cuanto a los pronósticos generalizados de la enfermedad, se identican por los
casos de neumotórax espontáneos en pacientes con COVID-19 son considerados
como factor de mal pronóstico. El diagnóstico y tratamiento temprano disminuyen la
tasa de mortalidad en la mayoría de los casos. En lo que respecta a las secuelas de la
enfermedad (Covid-19), la destrucción de grandes bronquios causada por la infección
crónica produce bronquiectasia marcada a nivel pulmonar.
3. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Todos los pacientes con neumotórax deben recibir reanimación con un enfoque en
la estabilización de la vía respiratoria, así como oxígeno suplementario para tratar la
hipoxemia y facilita la absorción de aire en el espacio pleural. El tratamiento adecuado
del neumotórax depende de la evaluación clínica los pacientes con neumotórax y
COVID-19 tienen una clínica de aparición brusca, con dolor torácico de características
pleuríticas y sensación de dicultad respiratoria, el tamaño y la etiología del neumotórax
por lo tanto el reconocimiento rápido y la terapia dirigida al neumotórax y su etiología
son importantes para prevenir el deterioro.
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El diagnóstico se hace, en la mayoría de los casos, con una radiografía de tórax,
en pacientes estables, en pacientes inestables es necesaria realizar una ecografía
pleural a pie de cama. La tomografía de tórax no se indica en forma sistemática para el
diagnóstico, sirve para localizar la cámara pleural cuando el mismo es tabicado, ante
la sospecha de otra patología causante del neumotórax, para el diagnóstico diferencial
entre un neumotórax y una bulla gigante insuada.
El manejo terapéutico del neumotórax en los pacientes con COVID-19 es similar al
habitual, con la colocación de un drenaje torácico, que permite la adecuada reexpansión
pulmonar y el cese de la pérdida aérea en 48-72 horas, aunque el neumotórax es
una entidad infrecuente en los pacientes con COVID-19, debe incluirse entre las
potenciales complicaciones asociadas a la neumonía, en especial en pacientes sin
enfermedad pulmonar previa, tal como se evidenció en este caso.
El neumotoráx espontáneo es poco común en la neumonía viral. Se ha informado
en casos de neumonía por coronavirus asociada al síndrome respiratorio agudo
severo. Aunque se desconoce el mecanismo exacto, es común el aumento de la
presión alveolar y la lesión alveolar difusa en la neumonía grave por COVID-19, lo
que puede hacer que los alvéolos sean más propensos a romperse, especialmente
porque los pacientes suelen tener una tos pronunciada. Hasta la fecha, ha habido
pocos informes sobre neumomediastino espontáneo por COVID-19 en el contexto de
ventilación no mecánica, aunque algunos casos se han complicado con neumotórax.
4. CONFLICTOS DE INTERESES
Los autores declaran no tener ningún conicto de intereses.
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